C.F. *

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Numero di targa *

In qualità di contraente richiede la proroga della sospensione delle garanzie della polizza indicata in oggetto.

SOSPESA DAL GIORNO

Consapevole delle conseguenze penali e civili in caso di dichiarazioni inesatte, false e/o reticenti previste dalla normativa vigente, il contraente richiede la proroga della sospensione delle garanzie di polizza fino al

NUOVA DATA DI RIATTIVAZIONE

N.B.: la data inserita non può essere antecedente al giorno corrente, o la richiesta NON sarà valida.

Luogo e Data richiesta

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Premendo il pulsante sottostante confermo di aver letto e compreso l’informativa

Dichiaro e prendo atto che il presente documento non è la sospensione della polizza bensì solo la richiesta alla mia agenzia e dovrà seguire alla presente l'invio alla mia e-mail della regolare appendice di sospensione della rispettiva compagnia assicuratrice affinchè la sospensione abbia regolare effetto

Dichiaro di richiedere la sospensione delle garanzie alla mia agenzia d'assicurazioni

Dichiaro di accettare e conoscere quanto previsto per la sospensione del contratto dall'impresa Assicuratrice

Dichiaro di aver letto l'informativa sulla privacy e accetto i termini d'uso

Dichiaro di accettare la gestione dei miei dati per la sospensione delle garanzie di polizza RCA

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E-mail

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